申请单位
经济性质			联系电话
联系人	手机号码：
法定代表人姓名	身份证号码：
负责人姓名	身份证号码：
注册地址	邮编：
餐饮服务经营地址	邮编：
建筑面积		使用面积
应体检人数		实体检人数
申请许可类别
提交材料目录： 1. □餐饮服务单位名称预先核准证明（工商行政管理机构核准单） 2. 法定代表人或者负责人资格证明：□身份证明复印件 □董事会决议、章程或任命文件 3. 餐饮服务经营场所、场地的使用证明：□房屋产权证明  □租赁合同  □经营场所证明 4. □餐饮服务经营场所、场地平面布局图 5. □餐饮服务管理制度          □ 餐饮服务管理组织人员名单 6. □餐饮服务单位从业人员持证登记表 7. 需要提供的其它材料
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。   申请人（签名并盖章）：     年     月     日

窗口受理日期	年   月    日	窗口受理人员
审批许可类别
许可证编号	岳餐证字            号
发证日期	年     月      日
有效期限	年     月      日至       年     月       日
监督员意见：             监督员：                                      科室负责人: 年    月    日                      年    月    日
卫生监督执法机构审查意见：         　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名及盖章： 　　    年　　月　　日
餐饮服务行政机关意见：           　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名及盖章： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　      年　 月　　日